Protocolo de Ressonância Magnética (RM) para Encefalopatia Pós-Radioterapia
A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para a avaliação da encefalopatia pós-radioterapia, permitindo a detecção de alterações estruturais e metabólicas secundárias à radiação, incluindo edema, necrose, glioses, leucoencefalopatia e alterações vasculares. A RM é essencial para diferenciar alterações pós-radioterapia de recorrência tumoral e monitorar a progressão da lesão.
1. Posicionamento do Paciente
• Posição: Decúbito dorsal, com a cabeça imobilizada para minimizar artefatos de movimento.
• Coil: Bobina de crânio de múltiplos canais (mínimo de 8 canais) para melhor relação sinal-ruído.
• Imobilização: Almofadas laterais para estabilização da cabeça.
2. Sequências de Exame e Parâmetros Técnicos
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Sequência |
Plano |
TR/TE (ms) |
Espessura (mm) |
Observações |
|---|---|---|---|---|
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T1 Volumétrica (3D MPRAGE ou IR-SPGR) |
Sagital |
1800-2500 / 2-5 |
1.0-1.2 |
Avaliação anatômica detalhada, atrofia cortical e glioses. |
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T2 Pesada |
Axial e Coronal |
3000-4000 / 80-120 |
2-3 |
Identificação de leucoencefalopatia, edema vasogênico e necrose. |
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FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) 3D |
Axial |
8000-11000 / 120-140 |
1.0-1.2 |
Detecta áreas de desmielinização, glioses e edema tardio. |
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DWI (Diffusion-Weighted Imaging) e ADC |
Axial |
4000-6000 / 70-100 |
2-3 |
Diferencia necrose por radiação (sem restrição) de recorrência tumoral (restrição à difusão). |
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SWI (Susceptibility-Weighted Imaging) ou T2* |
Axial |
700-800 / 15-25 |
2-3 |
Avaliação de micro-hemorragias e angiopatia por radiação. |
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T1 Pós-Contraste (Gadolínio 0,1 mmol/kg) |
Axial, Coronal |
500-700 / 10-15 |
3-5 |
Diferencia necrose radioinduzida (realce heterogêneo) de tumor recorrente (realce sólido). |
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Perfusão por RM (PWI - Perfusion-Weighted Imaging) |
Axial |
Dinâmico |
5-7 |
Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral (CBF e rCBV reduzidos na necrose, elevados na recidiva tumoral). |
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RM Espectroscopia (MRS - Magnetic Resonance Spectroscopy) |
Single Voxel (Lesão e Controle) |
1500-2000 / 20-35 |
1-3 cm³ |
Pico de lactato e redução do NAA indicam necrose; elevação de colina sugere tumor recorrente. |
3. Achados Característicos na Encefalopatia Pós-Radioterapia
Leucoencefalopatia Induzida por Radiação
• T2/FLAIR: Hiperintensidade difusa da substância branca.
• DWI: Sem restrição significativa.
• T1 Pós-Contraste: Sem realce significativo.
Necrose por Radiação
• T1 Pós-Contraste: Realce heterogêneo, irregular, podendo ter centro necrótico.
• DWI: Sem restrição à difusão.
• Perfusão (PWI): Redução do fluxo sanguíneo (rCBV baixo).
• MRS: Pico de lactato elevado, redução de NAA.
Recorrência Tumoral (Diferenciação da Necrose por Radiação)
• T1 Pós-Contraste: Realce sólido, intenso, homogêneo.
• DWI: Restrição à difusão significativa.
• Perfusão (PWI): Aumento do fluxo sanguíneo (rCBV elevado).
• MRS: Elevação do pico de colina, aumento da relação Cho/NAA.
Microangiopatia e Hemorragias Radioinduzidas
• SWI: Micro-hemorragias puntiformes, especialmente nos gânglios da base e substância branca profunda.
Atrofia Cerebral e Glioses
• T1 Volumétrica: Redução do volume cortical e ventricularização.
• FLAIR: Hiperintensidade da substância branca periventricular.
4. Indicações Clínicas
• Avaliação de efeitos tardios da radioterapia no SNC.
• Diferenciação entre necrose por radiação e tumor recorrente.
• Monitoramento de resposta a tratamentos pós-radioterapia.
• Investigação de angiopatia e hemorragias pós-radioterapia.
5. Preparação do Paciente
• Contraste: Indispensável para diferenciação entre necrose radioinduzida e recidiva tumoral.
• Jejum: Recomendado de 4 horas antes do exame se houver administração de contraste.
• Histórico Clínico: Importante correlacionar com tipo de tumor primário, dose e local da radioterapia, tempo de evolução dos sintomas e tratamentos prévios.
6. Destaques
• DWI e Perfusão (PWI) são cruciais para diferenciar necrose radioinduzida de tumor recorrente.
• MRS auxilia no diagnóstico ao avaliar metabolismo neuronal e tumoral.
• SWI deve ser incluída para detectar micro-hemorragias pós-radioterapia.
• FLAIR e T2 são fundamentais para identificar leucoencefalopatia e glioses.
