Na história clínica de um paciente que irá realizar uma radiografia, é importante relatar informações que possam impactar a interpretação do exame ou a segurança do paciente. Aqui estão os principais pontos a serem incluídos, com exemplos:
1. Queixa Principal e Indicação do Exame
- Motivo pelo qual o exame foi solicitado.
- Exemplo: "Paciente com dor lombar há 3 meses, sem trauma recente."
2. Histórico de Doença Atual
- Quando os sintomas começaram, evolução e tratamentos prévios.
- Exemplo: "Queda da própria altura há 2 dias, queixa de dor no tornozelo esquerdo, sem melhora com analgésicos."
3. Antecedentes Pessoais Relevantes
- Doenças pré-existentes que possam afetar a interpretação da imagem.
- Exemplo: "Paciente com osteoporose conhecida, em uso de cálcio e vitamina D."
4. Histórico Cirúrgico
- Cirurgias anteriores na região a ser examinada.
- Exemplo: "Hérnia de disco operada há 2 anos."
5. Uso de Dispositivos ou Implantes
- Prótese metálica, marcapasso, pinos, placas ou DIU (no caso de exames pélvicos).
- Exemplo: "Paciente com prótese total de quadril direito."
6. Possibilidade de Gravidez (se aplicável)
- Mulheres em idade fértil devem informar sobre atraso menstrual ou suspeita de gravidez.
- Exemplo: "Paciente com atraso menstrual de 5 dias, teste de gravidez pendente."
7. Histórico de Trauma (se aplicável)
- Detalhes do acidente, mecanismo da lesão.
- Exemplo: "Acidente de moto, impacto direto no joelho esquerdo."
8. Achados de Exames Anteriores (se disponíveis)
- Comparação com exames prévios pode ser útil.
- Exemplo: "Radiografia prévia há 6 meses sem alterações ósseas significativas."
9. Outras Informações Relevantes
- História ocupacional (se exposição a fatores de risco como poeira, radiação).
- Doenças pulmonares crônicas (importante para radiografia de tórax).
- Exemplo: "Trabalha há 15 anos em mineradora, ex-tabagista de 20 maços/ano."
Essas informações auxiliam o radiologista a interpretar melhor as imagens e sugerir diagnósticos mais precisos.
