Protocolo de Ressonância Magnética para Avaliação de Doenças Hepáticas Difusas (Esteatose, Hemocromatose, Fibrose, Cirrose)

 

Protocolo de Ressonância Magnética para Avaliação de Doenças Hepáticas Difusas (Esteatose, Hemocromatose, Fibrose, Cirrose)

A ressonância magnética (RM) do fígado é uma ferramenta fundamental para a avaliação quantitativa e qualitativa das doenças hepáticas difusas, permitindo detectar e caracterizar acúmulo de gordura (esteatose), sobrecarga de ferro (hemocromatose), fibrose e cirrose hepática. A RM é superior à tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia (US) na quantificação de gordura e ferro hepático, além de auxiliar na avaliação da gravidade da fibrose hepática.

1. Indicações

• Diagnóstico e quantificação de esteatose hepática (doença hepática gordurosa não alcoólica - NAFLD, doença hepática gordurosa alcoólica).

• Avaliação da sobrecarga de ferro hepático (hemocromatose primária e secundária).

• Detecção e estadiamento de fibrose e cirrose hepática.

• Monitoramento da resposta ao tratamento (fibrose hepática, hepatites crônicas, terapias antifibróticas).

• Diferenciação entre gordura, ferro e fibrose no parênquima hepático.

• Planejamento pré-operatório e monitoramento de pacientes candidatos a transplante hepático.

2. Posicionamento do Paciente

• Decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça para minimizar artefatos de movimento.

• Uso de bobina abdominal de alta resolução.

• Respiração controlada ou aquisição em apneia para reduzir artefatos respiratórios.

3. Sequências e Parâmetros Técnicos

Sequência	Plano	Parâmetros Principais	Finalidade
T1 em fase e fora de fase	Axial	TR/TE ~120/2.3 e 4.6 ms	Quantificação de esteatose hepática (diferença de sinal entre fases)
T2 FSE com supressão de gordura (FatSat ou STIR)	Axial e Coronal	TR/TE ~4000-5000/80-100 ms	Identificação de edema hepático e inflamação crônica
T2 (Gradient Echo - GRE)*	Axial	TR curto, TE variável (2-10 ms)	Quantificação de sobrecarga de ferro (hemocromatose)
DWI (Difusão)	Axial	b = 0, 800-1000 s/mm²	Avaliação da difusão tecidual, detectando inflamação e fibrose hepática
MR Elastografia (MRE)	Axial	Sequência específica de elastografia	Medida da rigidez hepática para estadiamento da fibrose
T1 Dinâmico com Gadolinio (Primovist/Eovist ou Gadoterato)	Axial	Fases arterial, portal, equilíbrio e tardia	Avaliação de perfusão hepática e sinais de disfunção hepatocelular
Fase Hepatobiliar (20 min pós-contraste - Primovist/Eovist)	Axial	TR/TE ~600/10 ms	Diferenciação entre hepatócitos funcionais e lesões disfuncionais

4. Caracterização das Doenças Hepáticas Difusas

Doença	T1 em fase/fora de fase	T2 GRE (T2*)	DWI	MRE	Fase Hepatobiliar
Esteatose Hepática	Queda de sinal na fase fora de fase	Normal	Sem restrição	Normal ou levemente alterada	Preservada
Hemocromatose	Sinal hipointenso difuso em ambas as fases	Sinal hipointenso com redução do T2*	Normal	Normal	Preservada
Fibrose Hepática	Sinal normal	Normal ou leve hipointensidade	Restrição leve	Aumento da rigidez hepática (>3 kPa)	Redução discreta da captação
Cirrose Hepática	Lobulação hepática, nodularidade	Normal ou hipointenso	Restrição significativa	Aumento significativo da rigidez hepática (>4 kPa)	Diminuição da captação hepatocitária

5. Achados Patológicos

Esteatose Hepática (Doença Hepática Gordurosa)

• Queda de sinal na sequência T1 fora de fase comparada com a fase em fase.

• Distribuição homogênea ou heterogênea da gordura.

• Sinais de esteato-hepatite (se presente): aumento de sinal em T2/STIR, podendo haver leve restrição na difusão.

Hemocromatose (Primária e Secundária)

• Hipossinal difuso na sequência T2* devido à sobrecarga de ferro.

• Preservação do sinal em T1 fora de fase (diferenciação de esteatose).

• Distribuição difusa (hemocromatose primária) ou segmentar (hemocromatose secundária).

Fibrose Hepática

• Aparência normal ou discretamente heterogênea no T1 e T2.

• Restrição leve na difusão (DWI com ADC reduzido).

• Aumento progressivo da rigidez hepática na MRE (>3 kPa sugere fibrose significativa).

Cirrose Hepática

• Atrofia ou hipertrofia de segmentos hepáticos.

• Lobulação hepática e nodularidade da superfície hepática.

• Restrição significativa na difusão (DWI).

• Redução da captação hepatocitária na fase hepatobiliar.

• Aumento acentuado da rigidez hepática na elastografia (>4 kPa).

6. Preparo do Paciente

• Jejum de 4-6 horas, especialmente para exames dinâmicos com gadolínio.

• Preenchimento do questionário de segurança para RM.

• Uso de gadolínio (Primovist/Eovist ou Gadoterato) em casos de suspeita de disfunção hepatocelular ou para avaliação de perfusão hepática.

• Instrução para respiração controlada ou aquisição em apneia durante as sequências dinâmicas.

7. Considerações Adicionais

• MRE (Ressonância Magnética Elastográfica) é o método mais sensível para estadiamento da fibrose hepática.

• T2 é fundamental para quantificação de ferro hepático* e diferenciação de hemocromatose e depósitos de cálcio.

• DWI e ADC auxiliam na diferenciação entre processos inflamatórios e fibroses avançadas.

• A fase hepatobiliar (Primovist/Eovist) pode ser útil na diferenciação de hepatócitos funcionais e áreas de disfunção hepática.

• Comparação com exames prévios (TC, PET-CT, biópsia hepática) auxilia na progressão da doença e resposta ao tratamento.