Protocolo de Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) para Avaliação das Vias Biliares e Pancreáticas
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um exame não invasivo que permite a visualização detalhada das vias biliares intra e extra-hepáticas, do ducto pancreático e da ampola de Vater, sem a necessidade de meio de contraste intravenoso. É a principal alternativa diagnóstica à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), evitando complicações como pancreatite e perfuração duodenal.
1. Indicações
• Avaliação de obstruções biliares (litíase, estenoses benignas e malignas).
• Investigação de colangite esclerosante primária e secundária.
• Caracterização de neoplasias das vias biliares e pancreáticas (colangiocarcinoma, adenocarcinoma pancreático).
• Detecção de cistos pancreáticos e comunicação com o ducto pancreático.
• Planejamento pré-operatório para ressecções hepáticas e pancreáticas.
• Monitoramento pós-operatório (reconstrução biliar, transplante hepático, fístulas biliares).
2. Posicionamento do Paciente
• Decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça.
• Uso de bobina abdominal de alta resolução.
• Respiração controlada ou aquisição em apneia para minimizar artefatos de movimento.
• Administração de espasmolíticos (ex.: Buscopan®) pode ser usada para reduzir artefatos de movimento intestinal.
3. Sequências e Parâmetros Técnicos
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Sequência |
Plano |
Parâmetros Principais |
Finalidade |
|---|---|---|---|
|
T2 FSE com supressão de gordura (FatSat ou STIR) |
Axial e Coronal |
TR/TE ~4000-5000/80-100 ms |
Identificação de edema, inflamação e processos infiltrativos |
|
T1 em fase e fora de fase |
Axial |
TR/TE ~120/2.3 e 4.6 ms |
Avaliação de deposição de gordura (pancreatite crônica, adenomas) |
|
CPRM 3D T2 (Respiração livre) |
Coronal |
TR longo, TE longo |
Reconstrução volumétrica de ductos biliares e pancreáticos sem necessidade de contraste |
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CPRM 2D T2 (Alta Resolução) |
Coronal e Axial |
TR longo, TE longo |
Melhor definição de estenoses e cálculos pequenos |
|
T2 SSFSE (Single-Shot Fast Spin Echo) |
Axial |
TR longo |
Imagem rápida para avaliar coleções líquidas e ascite |
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DWI (Difusão) |
Axial |
b = 0, 800-1000 s/mm² |
Diferenciação entre processos inflamatórios e neoplásicos |
|
T1 Dinâmico com Gadolínio (Opcional) |
Axial |
Fases arterial, portal, equilíbrio e tardia |
Avaliação de tumores hepáticos e pancreáticos, além de realce tardio em colangiocarcinoma |
4. Caracterização das Doenças Biliares e Pancreáticas
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Patologia |
CPRM |
T2/STIR |
DWI |
T1 Pós-Contraste |
|---|---|---|---|---|
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Litíase Biliar |
Defeito de enchimento hipointenso dentro dos ductos |
Isointenso |
Sem restrição |
Sem realce |
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Estenose Benigna |
Estreitamento focal com dilatação a montante |
Espessamento leve |
Sem restrição |
Realce leve homogêneo |
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Colangiocarcinoma |
Estenose irregular com realce tardio |
Espessamento nodular |
Restrição (baixo ADC) |
Realce tardio progressivo |
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Pancreatite Crônica |
Dilatação ductal irregular com calcificações |
Hipersinal com atrofia pancreática |
Sem restrição |
Pode apresentar realce leve tardio |
|
Adenocarcinoma Pancreático |
Estreitamento do ducto pancreático com dilatação a montante |
Espessamento focal |
Restrição (baixo ADC) |
Realce hipo na fase arterial, progressivo na fase tardia |
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Cistos Pancreáticos (IPMN, SCN, MCN) |
Dilatação cística conectada ao ducto pancreático |
Cistos hipersinal em T2 |
Sem restrição |
Pode ter realce septal ou nodular |
5. Achados Patológicos
Litíase Biliar e Coledocolitíase
• Defeitos de enchimento hipointensos na CPRM, com dilatação dos ductos a montante.
• Cálculos pequenos podem não ser visíveis se não contiverem bile espessa.
• Pode estar associada a pancreatite biliar.
Estenoses Biliares
• Estenoses benignas: estenose curta e regular, sem realce tardio na RM pós-contraste.
• Colangiocarcinoma: estenose irregular e progressiva, com realce tardio após gadolínio.
Neoplasias Pancreáticas
• Adenocarcinoma: dilatação do ducto pancreático a montante, atrofia do parênquima pancreático e realce tardio irregular.
• IPMN (Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal): dilatação cística do ducto pancreático, com septos finos ou nodularidade mural.
Pancreatite Crônica
• Ducto pancreático irregularmente dilatado, com possíveis calcificações associadas (melhor visualizadas na TC).
• Atrofia do parênquima pancreático e fibrose difusa.
6. Preparo do Paciente
• Jejum de 4-6 horas para reduzir o conteúdo intestinal e melhorar a visualização dos ductos biliares e pancreáticos.
• Administração de Buscopan® (brometo de butilescopolamina) pode ser considerada, salvo contraindicações (glaucoma, hipertrofia prostática).
• Hidratação oral pode ser recomendada para melhor distensão do ducto biliar e pancreático.
• Preenchimento do questionário de segurança para RM.
7. Considerações Adicionais
• A CPRM é superior à TC na detecção de cálculos biliares pequenos (<3 mm) e melhor na avaliação de ductos intra-hepáticos.
• Adenocarcinoma pancreático pode ser melhor avaliado com T1 dinâmico pós-contraste e DWI.
• DWI e ADC auxiliam na diferenciação entre processos inflamatórios e neoplásicos (neoplasias apresentam restrição à difusão).
• Comparação com exames prévios (TC, PET-CT, CPER) auxilia na avaliação de progressão da doença.
