Protocolo de Ressonância Magnética Hepática para Tumores Hepáticos (HCC, Metástases, Hemangiomas, FNH, Adenomas)

 

Protocolo de Ressonância Magnética Hepática para Tumores Hepáticos (HCC, Metástases, Hemangiomas, FNH, Adenomas)

A ressonância magnética (RM) do fígado é uma ferramenta de alta precisão para a caracterização de tumores hepáticos, permitindo uma excelente diferenciação entre lesões benignas e malignas, além de avaliar a vascularização tumoral, necrose, invasão vascular e resposta ao tratamento. O uso de contrastes hepatobiliares (gadoxetato de gadolínio - Primovist/Eovist) melhora significativamente a acurácia diagnóstica.

1. Indicações

• Diagnóstico e caracterização de tumores hepáticos primários (carcinoma hepatocelular - HCC, adenoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal - FNH).

• Detecção e diferenciação de lesões metastáticas.

• Diferenciação entre hemangiomas, cistos e outras lesões benignas.

• Avaliação da resposta ao tratamento oncológico (quimioembolização, ablação, terapia sistêmica).

• Planejamento cirúrgico e transplante hepático.

• Monitoramento de pacientes com risco aumentado de HCC (cirrose, hepatite viral crônica, hemocromatose, doença hepática gordurosa não alcoólica - NAFLD/NASH).

2. Posicionamento do Paciente

• Decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça para minimizar artefatos de movimento.

• Uso de bobina abdominal de alta resolução.

• Respiração controlada ou aquisição em apneia durante as fases dinâmicas com contraste.

• Administração de contraste intravenoso (gadoxetato de gadolínio ou gadoterato de meglumina) e, em alguns casos, contraste oral para evitar sobreposição do intestino.

3. Sequências e Parâmetros Técnicos

Sequência	Plano	Parâmetros Principais	Finalidade
T1 SE	Axial e Coronal	TR/TE ~600/10 ms	Avaliação anatômica e diferenciação entre gordura, tecidos sólidos e líquidos
T2 FSE com supressão de gordura (FatSat ou STIR)	Axial e Coronal	TR/TE ~4000-5000/80-100 ms	Identificação de edema, necrose e diferenciação entre lesões císticas e sólidas
DWI (Difusão)	Axial	b = 0, 800-1000 s/mm²	Avaliação de restrição na difusão para diferenciar lesões benignas e malignas
T1 em fase e fora de fase	Axial	TR/TE ~120/2.3 e 4.6 ms	Avaliação de deposição de gordura ou ferro (adenomas, esteatose, hemocromatose)
T1 Dinâmico com Gadolinio (Primovist/Eovist ou Gadoterato)	Axial	Fases arterial, portal, equilíbrio e tardia	Caracterização da vascularização tumoral
Fase Hepatobiliar (apenas com Primovist/Eovist, 20 min pós-contraste)	Axial	TR/TE ~600/10 ms	Diferenciação de hiperplasia nodular focal (FNH) e adenomas hepatocelulares
MRCP (Colangiografia por RM, opcional)	Coronal	TR longo, TE longo	Avaliação da árvore biliar em caso de obstrução associada

4. Caracterização das Lesões Hepáticas

Lesão	T1	T2	DWI	Fase Arterial	Fase Portal	Fase Hepatobiliar
HCC (Carcinoma Hepatocelular)	Iso/Hipo	Hiper	Restrição (baixo ADC)	Realce intenso	Washout	Defeito de captação
Metástases Hepáticas	Hipo	Hiper	Restrição (baixo ADC)	Variável	Washout parcial	Defeito de captação
Hemangioma	Hipo/Iso	Muito hiper	Sem restrição	Realce nodular periférico	Preenchimento centrípeto	Sem captação
FNH (Hiperplasia Nodular Focal)	Iso/Hipo	Iso	Sem restrição	Realce intenso homogêneo	Isointensa	Captação homogênea
Adenoma Hepatocelular	Iso/Hipo	Iso/Hiper	Variável	Realce homogêneo ou heterogêneo	Washout parcial	Defeito de captação

5. Achados Patológicos

Carcinoma Hepatocelular (HCC)

• Realce intenso na fase arterial com washout na fase portal e tardia.

• Restrição na difusão (baixo ADC).

• Defeito de captação na fase hepatobiliar (Primovist/Eovist).

• Presença de trombose tumoral na veia porta pode estar associada.

Metástases Hepáticas

• Sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2.

• Restrição na difusão, sugerindo malignidade.

• Realce variável, podendo apresentar washout parcial.

• Ausência de captação na fase hepatobiliar.

Hemangioma Hepático

• Hipointenso em T1 e muito hiperintenso em T2 (sinal de “álbumina líquida”).

• Realce nodular periférico na fase arterial com preenchimento centrípeto progressivo.

• Sem restrição na difusão e sem defeito de captação na fase hepatobiliar.

Hiperplasia Nodular Focal (FNH)

• Realce arterial homogêneo intenso.

• Sem washout na fase portal.

• Captação na fase hepatobiliar (marcador diferencial de adenoma).

• Pode conter uma cicatriz central hipointensa em T1 e hiperintensa em T2.

Adenoma Hepatocelular

• Realce arterial variável, podendo ser homogêneo ou heterogêneo.

• Washout parcial na fase portal.

• Sem captação na fase hepatobiliar (diferença para FNH).

• Pode conter gordura visível nas sequências em fase e fora de fase.

6. Preparo do Paciente

• Jejum de 4-6 horas para reduzir artefatos biliares e gástricos.

• Preenchimento do questionário de segurança para RM.

• Uso de gadolínio obrigatório, preferencialmente gadoxetato (Primovist/Eovist) para melhor caracterização das lesões hepáticas.

• Respiração controlada e instrução para apneias curtas durante as fases dinâmicas do contraste.

7. Considerações Adicionais

• DWI e ADC são essenciais para diferenciar tumores benignos de malignos.

• Primovist/Eovist é útil para diferenciar FNH de adenomas hepatocelulares.

• Hemangiomas não apresentam restrição na difusão e têm padrão de realce característico.

• Comparação com exames prévios (TC, PET-CT) auxilia na avaliação da progressão tumoral e resposta ao tratamento.