Protocolo de Ressonância Magnética para Avaliação da Hipertensão Portal e Circulação Colateral

 

Protocolo de Ressonância Magnética para Avaliação da Hipertensão Portal e Circulação Colateral

A ressonância magnética (RM), associada à angiografia por ressonância magnética (MRA), é uma ferramenta essencial para a avaliação da hipertensão portal, permitindo a visualização da anatomia vascular hepática, fluxo portal, circulação colateral e complicações associadas, como varizes esofágicas e esplenomegalia. Além disso, a RM possibilita a quantificação do fluxo portal e venoso hepático sem o uso de contraste iodado, sendo útil para pacientes com insuficiência renal ou contraindicação ao meio de contraste iodado da TC.

1. Indicações

• Diagnóstico e estadiamento da hipertensão portal.

• Detecção de circulação colateral (varizes esofágicas, gástricas, periumbilicais, esplenorrenais).

• Avaliação da permeabilidade da veia porta e da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari).

• Monitoramento pós-TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular).

• Diferenciação entre trombose portal benigna e maligna.

• Estudo da hemodinâmica hepática em pacientes com cirrose, hepatopatia crônica e esquistossomose hepatoesplênica.

2. Posicionamento do Paciente

• Decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça para reduzir artefatos de movimento.

• Uso de bobina abdominal de alta resolução.

• Respiração controlada ou aquisição em apneia para minimizar artefatos respiratórios.

• Administração de contraste intravenoso (gadoxetato de gadolínio - Primovist/Eovist ou gadoterato de meglumina) para avaliação vascular.

3. Sequências e Parâmetros Técnicos

Sequência	Plano	Parâmetros Principais	Finalidade
T1 SE	Axial e Coronal	TR/TE ~600/10 ms	Avaliação anatômica do fígado e baço
T2 FSE com supressão de gordura (FatSat ou STIR)	Axial e Coronal	TR/TE ~4000-5000/80-100 ms	Identificação de edema hepático, ascite e esplenomegalia
DWI (Difusão)	Axial	b = 0, 800-1000 s/mm²	Diferenciação entre trombose benigna e maligna da veia porta
T1 Dinâmico com Gadolinio (Primovist/Eovist ou Gadoterato)	Axial	Fases arterial, portal, equilíbrio e tardia	Avaliação da perfusão hepática e circulação colateral
Fase Hepatobiliar (20 min pós-contraste - Primovist/Eovist)	Axial	TR/TE ~600/10 ms	Estudo da função hepatocitária e retenção do contraste nas vias biliares
MRA (Angio-RM 3D TOF, sem contraste)	Axial e Sagital	Alta resolução	Avaliação da permeabilidade da veia porta e fluxo sanguíneo sem necessidade de contraste
4D Flow RM (Opcional, quando disponível)	Axial e Sagital	Mapeamento do fluxo sanguíneo	Estudo da hemodinâmica hepática e shunts portossistêmicos

4. Caracterização da Hipertensão Portal e Circulação Colateral

Achado	Sinal na RM
Dilatação da veia porta (>13 mm)	Hipersinal em T2, realce pós-contraste
Varizes esofágicas/gástricas	Estruturas tubulares tortuosas na transição esôfago-gástrica
Circulação colateral periumbilical (Cabeça de Medusa)	Dilatação das veias epigástricas superficiais
Shunt esplenorrenal espontâneo	Comunicação vascular anômala entre veia esplênica e renal
Ascite	Acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, hiperintenso em T2
Esplenomegalia (>13 cm)	Aumento do volume do baço, hipersinal em T2

5. Achados Patológicos

Hipertensão Portal

• Dilatação da veia porta (>13 mm) com fluxo reduzido ou revertido na MRA.

• Colaterais portossistêmicos (varizes esofágicas, gástricas e periumbilicais).

• Esplenomegalia e ascite associadas.

Trombose da Veia Porta

• Trombose aguda: ausência de fluxo na veia porta na MRA, hipersinal em T2, sem realce pós-contraste.

• Trombose crônica: fibrose vascular, desenvolvimento de circulação colateral.

• Trombose maligna: restrição na difusão (baixo ADC) e realce heterogêneo pós-contraste.

Síndrome de Budd-Chiari

• Obstrução das veias hepáticas com congestão hepática e realce tardio do fígado.

• Diminuição do fluxo venoso hepático na MRA.

• Ascite significativa associada.

Monitoramento pós-TIPS

• Avaliação da patência do shunt portossistêmico na MRA e 4D Flow RM.

• Fluxo portossistêmico anômalo ou sinais de oclusão do TIPS.

• Monitoramento da resposta clínica (redução da hipertensão portal e varizes colaterais).

6. Preparo do Paciente

• Jejum de 4-6 horas, especialmente para exames com gadolínio.

• Preenchimento do questionário de segurança para RM.

• Uso de gadolínio (Primovist/Eovist ou Gadoterato) para avaliação da perfusão hepática e detecção de lesões associadas.

• Instrução para respiração controlada ou aquisição em apneia durante as sequências dinâmicas do contraste.

7. Considerações Adicionais

• DWI e ADC são essenciais para diferenciar trombose benigna e maligna da veia porta.

• MRA sem contraste é útil para pacientes com contraindicação ao gadolínio.

• 4D Flow RM fornece informações sobre o padrão do fluxo sanguíneo e gradientes de pressão na hipertensão portal.

• A fase hepatobiliar com Primovist/Eovist pode ser usada para avaliar a função hepatocitária e excluir colestase associada.

• Comparação com exames prévios (TC, PET-CT, ultrassonografia Doppler) auxilia na progressão da doença e na resposta ao tratamento.