Protocolo de Ressonância Magnética para Avaliação de Trombose da Veia Porta ou da Veia Cava Inferior
A ressonância magnética (RM), associada à angiografia por ressonância magnética (MRA), é um exame essencial para a detecção, caracterização e diferenciação de trombose benigna e maligna da veia porta e da veia cava inferior (VCI). A RM permite a visualização da permeabilidade vascular, presença de circulação colateral, extensão do trombo e possíveis complicações.
1. Indicações
• Diagnóstico e caracterização da trombose da veia porta e da veia cava inferior.
• Diferenciação entre trombose aguda e crônica.
• Diferenciação entre trombose benigna e trombose maligna (tumoral).
• Avaliação de circulação colateral e shunts portossistêmicos.
• Monitoramento pós-TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular).
• Estudo de trombose venosa profunda na veia cava inferior e suas consequências (síndrome da VCI).
• Planejamento terapêutico (anticoagulação, trombólise, intervenção cirúrgica ou endovascular).
2. Posicionamento do Paciente
• Decúbito dorsal, com os braços elevados acima da cabeça para minimizar artefatos de movimento.
• Uso de bobina abdominal de alta resolução.
• Respiração controlada ou aquisição em apneia para minimizar artefatos respiratórios.
• Administração de contraste intravenoso (gadoxetato de gadolínio - Primovist/Eovist ou gadoterato de meglumina) para avaliação vascular.
3. Sequências e Parâmetros Técnicos
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Sequência |
Plano |
Parâmetros Principais |
Finalidade |
|---|---|---|---|
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T1 SE |
Axial e Coronal |
TR/TE ~600/10 ms |
Avaliação anatômica e diferenciação entre tecidos moles, gordura e trombos |
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T2 FSE com supressão de gordura (FatSat ou STIR) |
Axial e Coronal |
TR/TE ~4000-5000/80-100 ms |
Identificação de edema, necrose e processos inflamatórios associados |
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DWI (Difusão) |
Axial |
b = 0, 800-1000 s/mm² |
Diferenciação entre trombose benigna (ausência de restrição) e maligna (ADC reduzido) |
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T1 Dinâmico com Gadolinio (Primovist/Eovist ou Gadoterato) |
Axial |
Fases arterial, portal, equilíbrio e tardia |
Avaliação da perfusão vascular e diferenciação de trombose tumoral (realce heterogêneo) |
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MRA (Angio-RM 3D TOF, sem contraste) |
Axial e Sagital |
Alta resolução |
Avaliação da permeabilidade da veia porta e da VCI sem necessidade de contraste |
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4D Flow RM (Opcional, quando disponível) |
Axial e Sagital |
Mapeamento do fluxo sanguíneo |
Estudo da hemodinâmica venosa e presença de shunts colaterais |
4. Caracterização da Trombose Venosa
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Achado |
Sinal na RM |
|---|---|
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Trombose Aguda |
Sinal intermediário em T1, hiperintenso em T2, sem realce pós-contraste |
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Trombose Crônica |
Hipossinal em T1 e T2 devido à fibrose, ausência de fluxo na MRA |
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Trombose Maligna (Tumoral) |
Hiperintensidade na difusão (baixo ADC), realce heterogêneo pós-contraste |
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Circulação Colateral Portossistêmica |
Dilatação de vasos periesofágicos, gástricos e epigástricos superficiais |
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Síndrome da VCI (Obstrução Parcial ou Total) |
Edema dos membros inferiores, colaterais venosas toracoabdominais |
5. Achados Patológicos
Trombose da Veia Porta
• Trombose Aguda:
• Sinal hiperintenso em T2, sem realce pós-contraste.
• Ausência de fluxo na MRA, com dilatação venosa a montante.
• Sem restrição na difusão (DWI).
• Trombose Crônica:
• Hipossinal em T1 e T2 devido à fibrose e calcificações.
• Formação de circulação colateral (cavernomatose portal).
• Fluxo reduzido ou ausente na MRA.
• Trombose Maligna (Tumoral):
• Realce heterogêneo pós-contraste.
• Restrição significativa na difusão (DWI com ADC reduzido).
• Presença de neovascularização no trombo.
Trombose da Veia Cava Inferior
• Trombose Aguda da VCI:
• Hipossinal em T1, hipersinal em T2/STIR.
• Edema bilateral dos membros inferiores.
• Dilatação da VCI acima da obstrução.
• Trombose Crônica da VCI:
• VCI colapsada ou obliterada.
• Formação de colaterais venosas (veias lombares, ázigos e hemiázigos).
• Fluxo alterado na MRA.
• Síndrome da VCI:
• Circulação colateral na parede abdominal e região toracoabdominal.
• Ascite e congestão hepática associadas.
6. Preparo do Paciente
• Jejum de 4-6 horas, especialmente para exames dinâmicos com gadolínio.
• Preenchimento do questionário de segurança para RM.
• Uso de gadolínio (Primovist/Eovist ou Gadoterato) para avaliação da perfusão vascular e detecção de trombose maligna.
• Instrução para respiração controlada ou aquisição em apneia durante as sequências dinâmicas do contraste.
7. Considerações Adicionais
• DWI e ADC são essenciais para diferenciar trombose benigna (sem restrição) e maligna (restrição significativa).
• MRA sem contraste é útil para pacientes com contraindicação ao gadolínio.
• 4D Flow RM fornece informações sobre padrões de fluxo sanguíneo e gradientes de pressão venosa.
• A fase hepatobiliar com Primovist/Eovist pode ser usada para avaliar a função hepatocitária em pacientes com hipertensão portal associada.
• Comparação com exames prévios (TC, PET-CT, ultrassonografia Doppler) auxilia na progressão da doença e na resposta ao tratamento.
