Na história clínica de um paciente que irá realizar uma mamografia, é essencial relatar informações que possam influenciar a interpretação do exame e o diagnóstico. Aqui estão os principais pontos que devem ser incluídos, com exemplos:
1. Motivo do Exame (Indicação)
- Rastreamento ou investigação de sintomas?
- Exemplo: "Paciente assintomática, exame de rotina."
- Exemplo: "Palpação de nódulo em mama direita há 2 meses."
- Exemplo: "Descarga papilar serossanguinolenta espontânea à direita."
2. Idade e Histórico Hormonal
- Idade da paciente (importante para avaliação do risco).
- Ciclo menstrual (se aplicável) → indicar se está na fase pré-menstrual, pois pode influenciar a sensibilidade mamária.
- Menopausa e uso de terapia hormonal.
- Exemplo: "Paciente na menopausa há 5 anos, sem terapia hormonal."
- Exemplo: "Paciente em uso de reposição hormonal há 3 anos."
3. Antecedentes Pessoais
- Histórico de câncer de mama ou lesões mamárias prévias.
- Cirurgias mamárias anteriores (biópsia, implantes, quadrantectomia, mastectomia).
- Exemplo: "Mastectomia esquerda por carcinoma ductal há 8 anos."
- Exemplo: "Mamoplastia de aumento com implantes de silicone há 5 anos."
4. Histórico Familiar
- Parentes de primeiro grau com câncer de mama ou ovário?
- Idade do diagnóstico nos familiares?
- Exemplo: "Mãe com câncer de mama aos 45 anos."
- Exemplo: "Irmã com câncer de ovário aos 50 anos."
5. Achados Clínicos Atuais
- Presença de nódulos palpáveis?
- Dor mamária (mastalgia)?
- Secreção papilar?
- Alterações na pele ou retração mamilar?
- Exemplo: "Dor difusa em ambas as mamas, pior no período pré-menstrual."
- Exemplo: "Nódulo endurecido, móvel, em quadrante superior externo da mama direita."
- Exemplo: "Secreção papilar esverdeada bilateral."
6. Achados de Exames Anteriores
- Mamografias anteriores e seus resultados (BI-RADS, necessidade de complementação).
- Ultrassonografias mamárias ou ressonância magnética mamária.
- Exemplo: "Mamografia há 1 ano com BI-RADS 2, sem alterações suspeitas."
- Exemplo: "Ultrassonografia recente com cisto simples em mama esquerda."
7. Presença de Implantes Mamários
- Se possui implantes, qual o tipo e há quanto tempo?
- Houve ruptura ou alterações nos implantes?
- Exemplo: "Implantes de silicone há 10 anos, sem queixas."
- Exemplo: "Suspeita de ruptura do implante mamário direito."
8. Exposição a Fatores de Risco
- Tabagismo e etilismo (associados a risco aumentado de câncer).
- História de tratamento prévio com radioterapia torácica.
- Exemplo: "Tabagista há 20 anos, etilista social."
- Exemplo: "Radioterapia torácica prévia para linfoma de Hodgkin na adolescência."
Essas informações auxiliam o radiologista na interpretação adequada da mamografia, direcionando a necessidade de exames complementares e o acompanhamento adequado.
