Na história clínica de um paciente que irá realizar uma tomografia computadorizada (TC), é essencial fornecer informações que possam impactar a indicação, realização e interpretação do exame.
Aqui estão os principais pontos a serem relatados, com exemplos:
1. Motivo do Exame (Indicação)
- Por que a TC foi solicitada?
- Sintomas ou suspeita diagnóstica?
- Exemplo: "Dor torácica e suspeita de embolia pulmonar."
- Exemplo: "História de cefaleia intensa e progressiva há 1 mês."
- Exemplo: "Seguimento de nódulo pulmonar identificado previamente."
2. Histórico de Doença Atual
- Quando os sintomas começaram?
- Evolução e tratamentos prévios?
- Exemplo: "Trauma craniano há 24 horas após queda da própria altura, sem perda de consciência."
- Exemplo: "Febre e tosse há 10 dias, com piora progressiva."
3. Doenças e Cirurgias Prévias
- Doenças crônicas que podem influenciar a TC (como insuficiência renal, diabetes, hipertensão, doença pulmonar).
- Cirurgias prévias na região a ser examinada.
- Exemplo: "Paciente com insuficiência renal crônica em hemodiálise."
- Exemplo: "Cirurgia de ressecção de tumor cerebral há 5 anos."
4. Uso de Contraste
- Alergia prévia a contraste iodado?
- Função renal preservada? (importante para contraste intravenoso)
- Uso de metformina? (pode exigir suspensão em pacientes com risco de insuficiência renal)
- Exemplo: "Alergia a contraste iodado documentada, já apresentou reação anafilactoide."
- Exemplo: "Paciente diabético, em uso de metformina."
5. Condições Específicas do Paciente
- Gestação em mulheres em idade fértil?
- Claustrofobia ou dificuldade em permanecer imóvel?
- Exemplo: "Paciente com 8 semanas de gestação, TC solicitada apenas se estritamente necessária."
- Exemplo: "Ansiedade intensa, com histórico de claustrofobia em exames anteriores."
6. História de Exposição à Radiação
- TCs ou radioterapias prévias?
- História de câncer tratado?
- Exemplo: "TC de tórax realizada há 3 meses para seguimento de linfoma."
- Exemplo: "Histórico de radioterapia torácica na infância para linfoma de Hodgkin."
7. Achados de Exames Anteriores
- TCs ou outros exames de imagem prévios que possam ser comparados?
- Exemplo: "TC de abdome há 6 meses com nódulo hepático estável."
- Exemplo: "Radiografia de tórax prévia com opacidade sugestiva de consolidação pulmonar."
8. Implantes ou Dispositivos Médicos
- Próteses, stents, clipes cirúrgicos ou materiais metálicos que possam interferir na imagem?
- Exemplo: "Paciente com stent coronariano implantado há 2 anos."
- Exemplo: "Prótese de quadril bilateral."
Fornecer uma história clínica detalhada melhora a qualidade do exame, permite otimizar protocolos, reduz riscos (como reações adversas ao contraste) e facilita a interpretação pelo radiologista.
