Na história clínica de um paciente que irá realizar uma ressonância magnética (RM), é essencial fornecer informações que possam influenciar a segurança, indicação e interpretação do exame.
Aqui estão os principais pontos a serem relatados, com exemplos:
1. Motivo do Exame (Indicação)
- Por que a RM foi solicitada?
- Sintomas ou suspeita diagnóstica?
- Exemplo: "Paciente com lombalgia crônica e irradiação para membros inferiores, suspeita de hérnia de disco."
- Exemplo: "Avaliação de tumor cerebral identificado na tomografia prévia."
- Exemplo: "Trauma no joelho esquerdo, suspeita de lesão do ligamento cruzado anterior."
2. Histórico de Doença Atual
- Quando os sintomas começaram?
- Evolução e tratamentos prévios?
- Exemplo: "Crise convulsiva há 1 semana, sem episódios prévios, em investigação."
- Exemplo: "Paciente com dor no ombro direito há 3 meses, piora progressiva e sem melhora com fisioterapia."
3. Implantes e Dispositivos Metálicos
A RM não pode ser realizada em pacientes com certos implantes metálicos, especialmente se forem ferromagnéticos. Outros dispositivos podem afetar a qualidade das imagens. Perguntar sobre:
- Marcapassos ou desfibriladores implantáveis (alguns são compatíveis, mas exigem protocolo especial).
- Clipes de aneurisma cerebral.
- Próteses ortopédicas ou placas metálicas (se recente, pode gerar artefatos na imagem).
- Stents, válvulas cardíacas ou cateteres implantáveis.
- Implantes cocleares ou oculares.
- Exemplo: "Paciente com marcapasso cardíaco, contraindicação absoluta para RM."
- Exemplo: "Prótese total de quadril bilateral, RM solicitada apenas para partes moles."
- Exemplo: "Uso de stent coronariano há 3 anos, compatível com RM."
4. Gestação
- A RM sem contraste pode ser realizada na gestação, mas deve ser bem justificada.
- Contraste com gadolínio deve ser evitado, salvo indicação específica.
- Exemplo: "Paciente com 10 semanas de gestação, RM solicitada apenas se benefício superar riscos."
5. Claustrofobia ou Ansiedade
- O paciente tem medo de espaços fechados?
- Será necessário sedação para realização do exame?
- Exemplo: "Paciente com claustrofobia severa, já necessitou sedação em exames anteriores."
6. Função Renal e Uso de Contraste
- O contraste à base de gadolínio pode causar nefrotoxicidade em pacientes com insuficiência renal.
- Solicitar creatinina antes do exame, se necessário.
- Exemplo: "Paciente com insuficiência renal crônica, contraindicação relativa ao gadolínio."
- Exemplo: "Função renal normal, sem restrições para contraste."
7. Histórico de Cirurgias ou Doenças Relacionadas
- Cirurgias prévias na região a ser examinada podem afetar a interpretação do exame.
- Doenças inflamatórias ou autoimunes podem alterar os achados.
- Exemplo: "Paciente submetido à cirurgia de coluna lombar há 2 anos."
- Exemplo: "História de esclerose múltipla, em investigação de novas lesões."
8. Achados de Exames Anteriores
- A RM está sendo realizada para acompanhamento?
- Há exames prévios para comparação?
- Exemplo: "Tumor cerebral identificado há 6 meses, acompanhamento pós-tratamento."
- Exemplo: "RM de joelho anterior mostrou lesão meniscal, paciente com piora dos sintomas."
Relatar esses dados ajuda a garantir um exame seguro e eficaz, reduz riscos, melhora a interpretação das imagens e evita repetições desnecessárias.
